Title: 様式第33
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 戸谷 時人

郵送先
〒460-8501（所在地記載不要）
愛知県福祉局高齢福祉課介護保険指定・指導グループ宛
※申込期限：令和元年６月２８日（金）通信日付印有効
※必ず簡易書留で送付してください。また、簡易書留の発送控えは連絡があるまで大切に保管してください。
※届出年月日は本書の送付年月日を記入してください。
※愛知県手数料条例第６条により納付された証紙の還付はできません。
証　　紙　　貼　　付　　書

届出年月日

年　月　日

事業所名
事業所番号
サービス種別

＊
課長
（かい長）

＊
審　　　　　　　　　査

種　　　　目

金　　　　額

| | 介護サービス情報調査手数料 |

※
　証　　紙　　貼　　付　　欄

※愛知県収入証紙（収入印紙ではないので注意）を貼付してください。
「＊」欄は何も記入しないでください。

　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

「介護サービス情報の公表」調査手数料
○　４９サービス（主たるサービス：●印）
○　主たるサービスと同類型の予防サービス等に関し複数の調査が同時に行われる場合には、当該複数の調査を１件とする。※令和元年度より愛知県における調査手数料が改定されています。手数料額をご確認の上、金額のお間違いがないようご注意ください。
| サービス種別 | 手数料

調査手数料

●訪問介護　○夜間対応型訪問介護

1件につき
23,500

| ●訪問入浴介護　○介護予防訪問入浴介護 |
| ●訪問看護　○介護予防訪問看護 |
| ●訪問リハビリテーション　○介護予防訪問リハビリテーション |
| ●定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
| ●福祉用具貸与　○介護予防福祉用具貸与 ○特定福祉用具販売　○特定介護予防福祉用具販売 | 1件につき 22,900
| ●居宅介護支援 |
| ●通所介護　○地域密着型通所介護　○療養通所介護 ○認知症対応型通所介護　○介護予防認知症対応型通所介護 | 1件につき 24,100
| ●通所リハビリテーション　○介護予防通所リハビリテーション |

●特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム)
○特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム・外部サービス利用型)
○介護予防特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム)
○介護予防特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム・外部サービス利用型)
○地域密着型特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム)

●特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム)
○特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム・外部サービス利用型)
○介護予防特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム等)
○介護予防特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム等・外部サービス利用型)
○地域密着型特定施設入居者生活介護(軽費老人ホーム)

●認知症対応型共同生活介護
○介護予防認知症対応型共同生活介護

| ●小規模多機能型居宅介護　○介護予防小規模多機能型居宅介護 |
| ●複合型サービス |
| ●介護老人福祉施設　 ○地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 ○短期入所生活介護　○介護予防短期入所生活介護 | 1件につき 24,700

●介護老人保健施設　
○短期入所療養介護(介護老人保健施設)
○介護予防短期入所療養介護(介護老人保健施設)

●介護医療院　
○短期入所療養介護(介護医療院)
○介護予防短期入所療養介護(介護医療院)

●介護療養型医療施設　
○短期入所療養介護(介護療養型医療施設)
○介護予防短期入所療養介護(介護療養型医療施設)