覚醒剤原料関係

 

覚醒剤原料関係

1　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き覚醒剤原料取扱者の指定を受けようとする場合

様式名

　覚醒剤原料取扱者指定申請書　　[Wordファイル／29KB]　[PDFファイル／58KB]

添付書類等

• 保管場所を中心とした平面見取り図
• 次のいずれかの図面
  (1)　保管場所として、倉庫・薬品庫等を利用する場合はその面積及び設備（扉の材質、鍵の種類、鍵の保管場所、窓及び警報装置の有無及びあればその状態）を記載した図面
  (2)　金庫等を保管庫として利用する場合は、その立体図（大きさ、重量、材質、施錠状態等を記載すること。）
• 法人の場合は、申請者の定款又は寄付行為の写し（申請者が原本証明したもの）
• 登記事項証明書
  ※薬局開設者、医薬品製造業者、医薬品販売業者である者は除く。
• 愛知県収入証紙　13，600円分

　2　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き覚醒剤原料研究者の指定を受けようとする場合

様式名

　覚醒剤原料研究者指定申請書　　[Wordファイル／30KB]　[PDFファイル／53KB]

添付書類等

• 履歴書
• 覚醒剤原料研究計画書　　[Wordファイル／23KB]　[PDFファイル／43KB]　
• 愛知県収入証紙　4,000円分

​3　指定証の記載事項に変更が生じた場合（15日以内に届出）

様式名

　指定証記載事項変更届出書　　[Wordファイル／36KB]　[PDFファイル／84KB]
　※ 業務所が移転した場合、相続、法人化等により施設設置者が変更となった場合は、この変更届ではなく、事前に新たに指定を取り直す必要があります。

添付書類等

• 指定証の原本
• 氏名（法人にあってはその名称）若しくは住所又は業務所の名称の変更の場合には、その事実を証する戸籍抄本又は登記の抄本

​4　覚醒剤原料の取扱いを止めた場合（15日以内に届出）

様式名

　覚醒剤原料業務廃止届出書　　[Wordファイル／34KB]　[PDFファイル／81KB]
　※ このほか、5「覚醒剤原料所有量等報告書」が必要です。
　※ 覚醒剤原料が残存する旨を届け出た場合は、6「覚醒剤原料譲渡報告書」、7「覚醒剤原料処分立会い依頼書」または8「覚醒剤原料廃棄届出書」のいずれかの書類が必要です。
　※ 期限満了をもって廃止する場合も、廃止届になります。

添付書類等

• 指定証の原本

​5　指定を受けていた者が覚醒剤原料の取扱いを止めた場合 あるいは薬局、（飼育動物）診療施設を廃止した場合（15日以内に報告）

様式名

　覚醒剤原料所有量等報告書

• 取扱者、研究者　　[Wordファイル／34KB]　[PDFファイル／52KB]
• 病院、診療所、飼育動物診療施設、薬局　　[Wordファイル／34KB]　[PDFファイル／54KB]

​6　5で覚醒剤原料が残存する旨を届け出て、他の指定者・薬局、（飼育動物）診療施設に譲渡した場合（事由後30日以内に譲渡かつ報告）

様式名

　覚醒剤原料譲渡報告書

• 取扱者、研究者　　[Wordファイル／34KB]　[PDFファイル／83KB]
• 病院、診療所、飼育動物診療施設、薬局　　[Wordファイル／33KB]　[PDFファイル／86KB]

​7　5で覚醒剤原料が残存する旨を届け出て、30日以内に譲渡できなかった場合(すみやかに提出)

様式名

　覚醒剤原料処分立会い依頼書

• 取扱者、研究者　　[Wordファイル／33KB]　[PDFファイル／54KB]
• 病院、診療所、飼育動物診療施設、薬局　　[Wordファイル／33KB]　[PDFファイル／55KB]

​8　所有する覚醒剤原料を廃棄しようとする場合(事前に届出)

様式名

　覚醒剤原料廃棄届出書　　[Wordファイル／31KB]　[PDFファイル／88KB]

​9　覚醒剤原料が喪失、盗取、所在不明等になった場合（すみやかに届出）

様式名

　覚醒剤原料事故届出書

• 取扱者、研究者　　[Wordファイル／34KB]　[PDFファイル／53KB]
• 病院、診療所、飼育動物診療施設、薬局　　[Wordファイル／33KB]　[PDFファイル／54KB]

​10　取扱品目、取扱責任者、保管場所(保管設備)を変更した場合

様式名

　覚醒剤原料取扱品目等変更届出書　　[Wordファイル／37KB]　[PDFファイル／75KB]

添付書類等

• 保管場所(保管設備)を変更した場合には、変更の状況を記載した書面(図面)

​11　指定証をき損又は亡失した場合(すみやかに提出)

様式名

　指定証再交付申請​書　　[Wordファイル／32KB]　[PDFファイル／81KB]
​　※ 亡失した指定証を発見した場合は、15日以内に「指定証返納届」により旧指定証を返納してください。

添付書類等

• 指定証（き損した場合）または 誓約書（亡失した場合）
• 愛知県収入証紙　2,800円分

12　引き続き指定を受ける方が期限の満了した指定証を返納する場合　または再交付を受けた後、亡失した指定証を発見した場合（15日以内に届出）

様式名

　指定証返納書　　[Wordファイル／32KB]　[PDFファイル／81KB]

添付書類等

• 指定証の原本

13　覚醒剤原料を購入しようとする場合(事前または覚醒剤原料と同時交換)

様式名

　覚醒剤原料譲受証　　[Excelファイル／39KB]　[PDFファイル／202KB]
　※ 覚醒剤原料譲受証をあらかじめ覚醒剤原料取扱者に交付するか、覚醒剤原料譲受証と同時交換でなければ覚醒剤原料を受け取ることができません。
　※ 覚醒剤原料譲受証は、覚醒剤原料を購入する方が作成します。

14　調剤済みの覚醒剤原料を譲り受けた場合(事前に届出)

様式名

　交付または調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書　　[Wordファイル／18KB]　[PDFファイル／60KB]
　※ 廃棄する前にあらかじめ本届出を行う必要があります。

​15　調剤済みの覚醒剤原料を廃棄しようとする場合

様式名

　交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書　　[Wordファイル／17KB]　[PDFファイル／57KB]
　※ 廃棄する前にあらかじめ「交付または調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書」を届出する必要があります。