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肝炎対策関係様式等
肝炎対策関係様式ダウンロード
ここでは、愛知県の肝炎対策事業に関する様式やリーフレット等を掲載しています。
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1．Ｂ型・Ｃ型肝炎患者医療給付事業（医療費の助成）
| 様式番号 | 名称 |
|---|---|
| 様式1 | 申請書 [PDFファイル／83KB] |
| 様式2-1 | 診断書（新規・インターフェロン治療） [PDFファイル／107KB] |
| 様式2-2 | 診断書（2回目・インターフェロン治療） [PDFファイル／108KB] |
| 様式2-3 | 診断書（Ｂ型3回目・インターフェロン治療） [PDFファイル／102KB] |
| 様式2-4 | 診断書（新規・核酸アナログ製剤治療） [PDFファイル／109KB] |
| 様式2-5 | 診断書（更新・核酸アナログ製剤治療） [PDFファイル／99KB] |
| 様式2-6 | 診断書（インターフェロンフリー治療) [PDFファイル／118KB] |
| 様式2-7 | 診断書（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療) [PDFファイル／125KB] |
| 様式2-8 | インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書 [PDFファイル／46KB] |
| 別紙様式3 | 有効期間延長申請書（72週投与用） [PDFファイル／112KB] |
| 別紙様式4 | 有効期間延長申請書（副作用等による延長用） [PDFファイル／52KB] |
| 様式6 | 再交付申請書 [PDFファイル／16KB] |
| 様式7 | 記載事項変更届 [PDFファイル／30KB] |
| 様式8 | 所得状況変更申請書 [PDFファイル／39KB] |
| 様式9 | 返納届出書 [PDFファイル／20KB] |
| 様式10 | 転入届 [PDFファイル／43KB] |
| 様式11 | |
| 様式12 | 請求書（受給者請求用）に係る選任届 [PDFファイル／53KB] |
所管の保健所に関しては、「申請窓口一覧」を御覧ください。
●注意事項●
（1）申請書類を所管の保健所へ提出してから、承認等の通知がお手元に届くまで早くとも1～2ヶ月ほど時間がかかりますので、ご注意ください。
また、申請は必ずしも承認されるわけではありませんので、ご承知おきください。
（2）上記「様式2-8 意見書」は愛知県肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の医師がインターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー再治療の申請に係る診断書を作成する場合に、添付が必要となる書類です。
（3）上記「様式2-8 意見書」の作成に関する手続き等は各愛知県肝疾患診療連携拠点病院相談室へお問い合わせください。
（4）医療費が高額になる場合は、健康保険法で定められた高額療養費が優先されますので必ずお持ちの保険証にある保険者に問い合わせていただき、手続きを行ってください。
ただし、高額療養費の自己負担限度額を一律一般（※）の世帯とみなして計算しますので、
高額療養費における世帯の所得区分が上位所得者（自己負担限度額20,000円）に該当する場合には、自己負担限度額を超えて負担する場合があります。
※80,100＋（総医療費－267,000）×1％
なお、償還払いを避けるためには、実際に抗ウイルス治療（インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療）を開始する2か月前を目処に申請をする必要があります。
（5）核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る診断書について下記内容が把握できる場合のみ、診断書に代わり確認書類の写しを添付することができます。
【確認資料】
・検査内容が分かる資料（いずれもウイルスマーカーや血液検査等の結果が分かるもの）
（資料例）医療機関で発行された検査結果報告書、健診や人間ドックの報告書 等
（確認項目）B型ウイルスマーカー（HBｓ抗原、HBe抗原、HBe抗体、HBV-DNA定量）、
血液検査（AST、ALT、血小板数） ※抗原・抗体は省略可
・治療内容が分かる資料（いずれも核酸アナログ製剤投与歴が分かるもの）
（資料例）薬局から発行されている薬剤情報提供書、お薬手帳に貼付されているシール等
※ 平成30年10月から診断書又は検査内容が分かる資料による認定以降、2回までの
更新申請において検査内容が分かる資料の添付を省略できるようになりました。
2．愛知県B型・C型肝炎患者医療給付事業指定医療機関申請書類
| 名称 | 説明 |
|---|---|
| 指定医療機関申請書 [PDFファイル／57KB] | 申請の際に必ず必要な書類です。 |
| 契約医療機関等確認事項 [Wordファイル／37KB] | 申請の際に必ず必要な書類です。 |
| 指定医療機関変更届 [PDFファイル／45KB] | 医療機関番号の変更を伴わない変更のときに提出する書類です（住所、名称等）。 |
| 指定医療機関辞退届 [PDFファイル／42KB] | 指定医療機関を辞退するとき又は医療機関番号の変更を伴う変更のときに提出する書類です。 |
3．愛知県肝がん・重度肝硬変患者医療給付事業（医療費の助成）
| 名称 | 説明 |
|---|---|
| 【様式1】肝がん・重度肝硬変研究参加者証交付申請書 [PDFファイル／104KB] | 新規申請・更新申請の際に必要です。 |
| 【様式2】臨床調査個人票と同意書（個人票等） [PDFファイル／57KB] | 指定医療機関で記入してもらう様式です。 新規申請の際に必要です。 |
| 説明書 [PDFファイル／177KB] | 「臨床調査個人票と同意書」に添付する書類です。 |
| 【様式3-1】医療記録票 [PDFファイル／177KB] | 指定医療機関で記入してもらう様式です。 申請・参加者証の使用・請求を行う際に必要です。 |
| 【様式3-2】医療記録票（指定医療機関以外） [PDFファイル／36KB] | 指定医療機関以外の保健医療機関等で該当の医療を受けた場合は、申請・参加者証の使用・請求を行う際に必要です。 |
| 【様式4】保険者照会に係る同意書 [PDFファイル／21KB] | 新規申請・更新申請の際に必要です。 |
| 【様式7】肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書 [PDFファイル／28KB] | 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の認定を受けた方が、参加を取りやめる際に御利用ください。 |
| 県から医療費の払い戻しを受ける際に御利用ください。 | |
| 【様式13】肝がん・重度肝硬変請求書に係る選任届 [PDFファイル／19KB] | 払い戻しを受ける際に、受給者本人以外に口座への振り込みを希望する場合に御利用ください。 |
| 【様式10】参加者証再交付申請書 [PDFファイル／17KB] | 参加者証を紛失・破損した場合に御利用ください。 |
| 【様式11-1】参加者証記載事項変更届（氏名等） [PDFファイル／28KB] | 県内でのお引っ越し、氏名の変更、肝炎医療給付の併用状況の変更があった場合に御利用ください。 |
| 【様式11-2】参加者証記載事項変更届（保険証・適用区分等） [PDFファイル／35KB] | 保険証や所得区分に変更があった場合に御利用ください。 |
| 【様式12】肝がん・重度肝硬変研究参加者証転入届 [PDFファイル／42KB] | 既に参加者証があり、県外から愛知県に引っ越しをした場合に御利用ください。 |
4．愛知県肝がん・重度肝硬変患者医療給付事業指定医療機関関係書類
| 名称 | 説明 |
|---|---|
| 医療機関向け説明資料 [PowerPointファイル／616KB] | 医療機関向け説明資料です。 |
| 保険薬局向け説明資料 [PowerPointファイル／514KB] | 保険薬局向け説明資料です。 |
| 医療機関向けマニュアル [PDFファイル／1.85MB] | 医療機関向けマニュアルです。 |
| 医療機関向けマニュアル【資料集】 [PDFファイル／8.29MB] | 医療機関向けマニュアルの資料集です。 |
| 簡易版医療機関向けアニュアル [PDFファイル／870KB] | 簡易版医療機関向けマニュアルです。 |
| 指定医療機関申請書 [PDFファイル／138KB] | 指定医療機関の登録を希望する際に提出する書類です。 |
| 指定医療機関変更届 [PDFファイル／47KB] | 医療機関番号の変更を伴わない変更の際に提出する書類です（住所、名称等）。 |
| 指定医療機関辞退申請書 [Wordファイル／36KB] | 指定医療機関の辞退又は医療機関番号の変更を伴う変更の際に提出する書類です。 |
5．肝炎初回精密検査・定期検査費用助成制度説明資料及び請求用資料
| 名称 | 説明 |
|---|---|
| 肝炎初回精密検査・定期検査費用助成のご案内 [PDFファイル／1.17MB] | 肝炎初回精密検査・定期検査費用助成に必要な書類や提出先についてのご案内です。 |
| 肝炎検査費用請求書 [PDFファイル／152KB] | 初回精密検査用の請求書です。 |
| 職域検査受検証明書 [Wordファイル／42KB] | 職域で実施する肝炎ウイルス検査を受けたことを証明するのに必要な書類です。 |
| 肝炎検査費用請求書（定期検査） [Wordファイル／52KB] | 定期検査用の請求書です。 |
| 診療明細書 [Wordファイル／39KB] |
医師に記入していただくものです。 （初回・定期ともに必要） |
| 市町村民税額合算対象除外希望申請書 [Wordファイル／39KB] | 定期検査費用請求の際に必要に応じて添付する書類です。 |
| 診断書 [Wordファイル／43KB] | 定期検査費用請求の際に必要な診断書です。 |
| フォローアップ事業同意書 [Wordファイル／85KB] | フォローアップ事業に同意したことを示す書類です。（初回・定期ともに必要） |
| 愛知県ウイルス性肝炎患者等重症化予防推進事業実施要領 [PDFファイル／272KB] | 肝炎初回精密検査・定期検査費用助成について定めた実施要領です。 |
| 愛知県保健所一覧 [PDFファイル／127KB] | 愛知県内の保健所を一覧にしたものです。 |
6．肝疾患専門医療機関の募集
| 名称 | 説明 |
|---|---|
| 肝疾患専門医療機関の指定に関する調査票 [Wordファイル／62KB] | 肝疾患専門医療機関の指定基準及び指定のための調査票です。） |
| 変更届・辞退届 [Wordファイル／32KB] | 肝疾患専門医療機関の変更届及び辞退届の様式です。 |
| 肝疾患診療連携拠点病院及び肝疾患専門医療機関名簿です。 |
7．肝臓手帳
| 名称 | 説明 |
|---|---|
| 表紙 [Wordファイル／1MB] | 手帳の表紙と裏表紙です。 |
| 目次 [Wordファイル／242KB] | 手帳の目次です。 |
| 本文 [Wordファイル／2.1MB] | 手帳の本文です。38ページあります。 |
8．肝炎啓発資材（検査、診療、肝臓相談窓口）
| 名 称 | 説 明 |
|---|---|
| 肝炎検査受診勧奨ポスター [PDFファイル／445KB] | 肝炎ウイルス検査の受診勧奨用ポスターです。 |
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Ｂ型肝炎ウイルス検査で陽性と判定された方向けのリーフレットです。 Ｂ型肝炎に関する相談はリーフレットに記載の肝臓相談窓口に御連絡ください。 |
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| Ｃ型肝炎啓発リーフレット「今こそ、たたけ！肝炎ウイルス」 [PDFファイル／1.77MB] |
Ｃ型肝炎ウイルス検査で陽性と判定された方向けのリーフレットです。 Ｃ型肝炎に関する相談はリーフレットに記載の肝臓相談窓口に御連絡ください。 |
| かかりつけ医のための診療マニュアル [PDFファイル／633KB] | かかりつけ医のための診療マニュアルです。 |
| 知ってますか？B型肝炎 [PDFファイル／902KB] | B型肝炎に関するリーフレットです。 |
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