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介護ロボット導入支援事業及び介護事業所ＩＣＴ導入支援事業の申請様式等について
このページは介護ロボット導入支援事業及び介護事業所ＩＣＴ導入支援事業の申請書等様式のページです。
各事業の詳細については、下記のページをご確認ください。
介護ロボット導入支援事業＿申請様式等
介護ロボット導入支援事業 必要書類一覧表
「介護ロボット導入支援事業」必要書類一覧 [PDFファイル／325KB]
申請書・変更等承認書・実績報告書等
（別紙様式1）介護ロボット導入支援事業費補助金交付申請書 [Wordファイル／36KB]
（別紙様式1-2）介護ロボット導入支援事業費補助金（変更・中止・廃止）承認申請書 [Wordファイル／41KB]
（別紙様式2）介護ロボット導入支援事業費補助金実績報告書 [Wordファイル／36KB]（改正あり）
実績報告書提出時の注意事項
※ 必ず契約書等の写し（契約書を締結していない場合は、発注日が確認できる発注書等）を添付してください。
県の内示後に発注、契約等を行った場合にのみ補助金の対象となります。
※ 納品書において介護ロボット等の納入先が申請事業所であることを明示してください。
※見守り機器の導入に伴う通信環境整備を実施した場合は、業者からの作業完了報告等を添付してください。
（別紙様式3）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書 [Excelファイル／62KB]
補助金調書関係
（別紙様式1-1）補助金所要額調書（介護ロボット用）[Excelファイル／29KB]（改正あり）
（別紙様式1-1）補助金所要額調書（通信環境整備用） [Excelファイル／26KB]（改正あり）
（別紙様式1-2-1）補助金所要額変更調書（介護ロボット用） [Excelファイル／29KB]（改正あり）
（別紙様式1-2-1）補助金所要額変更調書（通信環境整備用） [Excelファイル／26KB]（改正あり）
（別紙様式2-1）補助金精算額調書（介護ロボット用） [Excelファイル／29KB]（改正あり）
（別紙様式2-1）補助金精算額調書（通信環境整備用） [Excelファイル／26KB]（改正あり）
別紙関係（実施要綱） 令和5年度改正版
（実施要綱別紙1）介護ロボット導入計画書 [Excelファイル／18KB](改正あり)
(実施要綱別紙1)見守り機器の導入に伴う通信環境整備計画書 [Excelファイル／18KB]（改正あり）
（実施要綱別紙3）介護ロボット導入支援事業費補助金導入効果報告書 [Wordファイル／32KB]
（別添1）介護ロボット導入効果報告書（その1） [Excelファイル／17KB]（改正あり）
（別添1）見守り機器の導入に伴う通信環境整備報告書（その1） [Excelファイル／18KB]（改正あり）
（別添2）介護ロボット導入効果報告書（その2） [Excelファイル／13KB]
（別添2）見守り機器の導入に伴う通信環境整備効果報告書（その2） [Excelファイル／13KB]
導入効果報告書様式一覧
※様式が年度ごとに違います。事業実施年度の様式を用いて提出ください。
令和3年度
別添1（導入報告その1（介護ロボット用）） [Wordファイル／20KB]
別添1（導入報告その1（通信環境整備用）） [Wordファイル／20KB]
別添2（導入報告その2（介護ロボット用）） [Wordファイル／19KB]
別添2（導入報告その2（通信環境整備用）） [Wordファイル／19KB]
令和4年度
（実施要綱別紙3）介護ロボット導入支援事業費補助金導入効果報告書 [Wordファイル／32KB]
（別添1）介護ロボット導入効果報告書（その1） [Excelファイル／16KB]
（別添1）見守り機器の導入に伴う通信環境整備報告書（その1） [Excelファイル／16KB]
（別添2）介護ロボット導入効果報告書（その2） [Excelファイル／13KB]
（別添2）見守り機器の導入に伴う通信環境整備効果報告書（その2） [Excelファイル／13KB]
※令和５年度補助事業者の導入効果報告については、別途ご案内しますので、しばらくお待ちください。
参考様式
（参考様式2）愛知県受取人届出書 [Excelファイル／42KB]
（参考様式5）会計歳入歳出予算書（参考例） [Wordファイル／21KB]
（参考様式6）会計歳入歳出決算（見込）書（参考例） [Wordファイル／21KB]
介護事業所ＩＣＴ導入支援事業＿実績報告様式
必要書類
様式集
その他
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